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治未病与健康保险创新的探索
作者:jy033404… 文章来源:中华治未病网 点击数:4873 更新时间:2008-6-12 15:20:01

      一、“治未病”与健康保险经营的关系
      每一个人都有得癌症的可能性,但并不是每一个人都一定会患癌症,癌症的发生是先天遗传、生活方式、生活环境等多方面因素在某一特定的个人身体上作用的结果。癌症不仅导致患者身心损伤,而且会造成患者的经济支出增加、收入减少。
      以上描述的是某种疾病风险演化的全过程,而包括疾病风险在内的健康风险的载体是人。

      健康保险正是以人的健康风险为经营对象的特殊行业。中国保监会颁布的《健康保险管理办法》指出:“健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”可见,健康保险以为健康风险提供经济补偿为手段,以保障人的健康为目的。
  从风险管理理论的角度看,“治未病”其实是对健康风险演化过程的全程管控,“治其未生、治其未成、治其未发、治其未传、瘥后防复”的经典表述充分体现了预防健康风险发生、控制健康风险损害的核心思想。
  由此看来,健康保险的经营对象与“治未病”的治理和管理对象是一致的,健康保险的经济补偿手段与“治未病”的技术方法相结合,将实现对人的健康更全面和更有效的保障,提高健康保险的经营水平,提高健康保险经营的社会效益和企业效益。
      二、以“治未病”为核心理念的健康保险创新探索
     (一)关于商业健康保险创新的思考
      昆仑健康保险公司成立之后,通过对国内健康保险市场以及国内外健康保险公司经营实践的分析,认为惟有创新才能生存和发展。主要认识包括:
      1、商业健康保险公司处境尴尬
      一方面,健康保险潜在市场巨大,但目前商业健康保险却不能满足市场需求;另一方面,商业健康保险举步维艰,专业健康保险公司更是面临生存危机! 
      2、创新是商业健康保险公司生存和发展的唯一出路
      我国社会保障体系尚未成型、医疗卫生体制正在进行变革,健康保险起步晚,健康保险市场还处于萌芽阶段,专业健康保险公司作为一种新的保险供给主体,专业化程度还很低等等。在这样的政策和市场环境下,我国的商业健康保险没有现成的发展模式,创新是唯一出路。
      3、照搬国外的管理式医疗是行不通的
      创新的目的是为了解决经营中的主要矛盾。健康保险经营的主要矛盾集中表现在保险公司、被保险人与医疗服务单位三方的利益搏弈上。因此,健康保险经营者总是直接地从化解医疗服务提供方的费用管控风险入手,改善健康保险的经营。西方国家健康保险与健康管理的结合就是经验之一。
      毋庸置疑,美国管理式医疗的模式是值得借鉴的。管理式医疗通过健康保险服务与医疗服务的有机结合,在一定程度上方便了被保险群体,同时有效地控制经营风险。但它将医疗(疾病诊疗)和预防疾病混为一谈,很难发挥维护、促进健康的作用。且国情不同,制度不同,尤其是税法不同,医疗卫生体制不同,我们必须立足于创新。
      更深刻的认识是,健康保险经营者从参与医疗行为的管理、控制医疗费用、改善经营效益入手固然合情合理,但并没有找到问题的根源,并采取积极有效措施。换言之,国外现行的管理式医疗重在控制经营风险,忽视了从根源上控制被保险人的健康风险,表现在不仅保险经济补偿在健康风险事件发生之后,而且健康管理服务和风险管控措施也都侧重于健康风险事件发生之后。这也可以理解为是以疾病为中心的医学目的和医学模式在健康保险领域中的客观体现。
      4、创新要解决的关键问题
      事实上,保监会主席吴定富在去年全国保险工作会议上已经就商业健康保险发展指明了方向。他在大力鼓励保险公司创新的基础上,明确指出要鼓励保险公司与医疗卫生单位开展深层次的战略合作,指出中国现阶段的保险市场需要政府的支持和政策的推动。
      于是,关于商业健康保险公司创新发展的关键问题应该是:(1)建立与医疗服务单位深层次的战略合作关系;(2)通过合作,达到既提高健康服务品质,又有效控制医疗费用;(3)寻求多方共赢的途径,并付诸实践;(4)适应医学目的的调整和医学模式的转变,不仅给被保险人带来医疗服务的便利,不仅能够有效控制经营风险,而且从人的健康入手,从源头上控制被保险人的健康风险,提高被保险人的健康水平;(5)通过舆论宣传,以先进的理念改变社会健康意识;(6)争取政府的支持,以先进的理念(“治未病”)、创新的模式、发挥金融契约的纽带作用,将不同健康需求的人群和医疗保健机构联结起来,在理念共识前提下实现改善政策环境。
      (二)关于商业健康保险创新的探索
      根据以上主要认识,昆仑健康保险公司两年来围绕“为客户提供健康服务和经济补偿两个承诺、维护和促进客户的健康、提升经营效益和社会效益”进行了积极的探索。
      1、创建了KY3H模式。基于对“治未病”与健康保险之间关系的认识,昆仑健康保险公司参与创建的健康文化、健康管理和健康保险“三位一体”的昆仑-炎黄健康保障模式(KY3H模式)以“治未病”为核心理念,旨在通过以人为本、以健康为中心的服务,保障客户的健康。KY3H模式对于健康保险具有积极的现实意义和深远的历史意义。在错位的医学目的和医学模式引导下,多数人养成了“病后求医”、“费用越高疗效越好”、“买保险报销费用”的思维和行为习惯;在保险市场行销导向的影响下,也出现了购买保险“重理财,轻保障”的消费错位等等,这都需要从文化建设入手,培养正确的健康认知和价值取向。在与健康管理的结合上,以“治未病”为核心思想和核心技术的健康管理服务使健康管理服务深入到控制被保险人的健康风险上。至于健康保险,“治未病”思想引领下的健康保险实现了事前、事中、事后全程的健康服务和健康保障,实现了服务承诺与经济补偿承诺的结合。
      2、积极参与“治未病”试点工作。由国家中医药管理局领导开展的“治未病”试点工作,着眼点在于构建中医特色的预防保健服务体系。昆仑健康保险公司通过发起和实施“治未病健康工程”,与医疗服务机构合作建立“KY3H治未病中心”,组建“中华治未病网”服务网络,参与“十一五”国家科技支撑计划《中医“治未病”及亚健康中医干预研究》项目并组建“治未病研究院(虚拟)”,筹备“治未病健康大讲堂”,推动中医特色预防保健服务体系的建设。与此同时,昆仑健康保险以“治未病”试点工作为抓手,通过院企合作,逐步搭建健康保险服务平台和风险控制平台,为探索中国特色的管理式医疗奠定基础。
      3、创新经营模式。健康保险的创新核心是经营模式的创新。昆仑健康保险公司为践行KY3H模式,已经在以下方面进行了初步的创新实践:
      (1)产品创新。在现行的保险监管法规框架下,开发的主要险种,如高原特定疾病医疗保险、女性孕育健康保险等都在提供经济补偿承诺的同时,增加了针对性的健康指导;另一些险种,如终身重大疾病保险和女性孕育健康保险则实现了保障责任前移。随着公司产品研发水平的提高和监管政策支持力度的加大,随后将开发包含健康管理服务承诺的保险产品、单病种保险产品以及慢性疾病保险产品等。
      (2)行销模式创新。开始组建具有健康保险和健康管理复合技能的行销队伍,要求行销人员通过保险代理资格考试和健康管理师资格考试,并围绕“治未病”的核心理念,开展制式化的专业培训。市场运作中,正竭力打造和推动以健康宣教为先导、健康管理服务为特色的健康保险专业行销模式。
      (3)服务模式创新。在做好传统的事后理赔服务的基础上,公司正有计划地逐步展开贯穿全程的健康服务。目前已经开展了体质辨识服务、节气养生指导服务、高原特定疾病预防指导服务、育龄妇女孕前孕程和产后健康指导服务以及膳食、运动等生活习惯的健康指导服务。服务的方式包括了面对面、书面、短信、电话等。
      健康保险是专业性很强、涉及面很广、经营难度很大的特殊行业,昆仑健康保险公司以“治未病”为核心思想、以KY3H模式为指导的创新实践还处于探索阶段,需要在实践中不断求真和完善。

文章录入:jy03340429    责任编辑:jy03340429 
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