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哮喘防治的KY3H健康保障服务
作者:jy033404… 文章来源:中华治未病网 点击数:5214 更新时间:2008-12-17 15:30:36

                                            管理个体人健康状态风险
                                       ——哮喘防治的KY3H健康保障服务
        支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时,随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑,并发COPD、肺源性心脏病等,预后不良。目前对于哮喘尚无有效的治疗方法,长期规范治疗可使哮喘症状得到控制,减少复发乃至不发作。因此尽早进行长期和规范化的健康教育管理和防治非常有必要。
        一、哮喘的防治概况
        (一)哮喘的发病现状
        全球约有1.6亿哮喘患者,各国患病率不等,国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13~14岁儿童的哮喘患病率为0~30%,我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%~5%。一般认为儿童患病率高于青壮年,老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同,发达国家高于发展中国家,城市高于农村。约40%的患者有家族史。全球哮喘病死率为1/10万~20/10万,全世界每年哮喘患者的死亡人数约25万,其中年轻人占有很大的比例。WHO估计,全球由于哮喘导致的调整伤残生命年(DALYs)数量估计达到1500万/年,约占全球总疾病负担的1%。由哮喘所带来的经济负担无论从直接医疗费用(住院和药品使用)还是间接的非医疗费用(包括误工及非正常死亡)都相当大。WHO报道,在全世界范围计算,哮喘相关的经济花费比结核病和艾滋病的总数还高。
        (二)哮喘的防治现状
        哮喘目前尚不能根治,以抑制炎症为主的规范治疗来控制哮喘临床症状。现代医学制定哮喘的治疗方案是以患者的病情严重程度为基础,根据其控制水平类别来选择的。因为需要长期用药,哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性,也要考虑患者的实际状况,如经济收入和当地的医疗资源等,并要对每个哮喘患者制定哮喘防治计划,定期随访、监测,改善患者的依从性,根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级(见图1)。

1根据哮喘病情控制分级制定治疗方案

 

 

注:ICS:吸入糖皮质激素;LABA:长效β2受体激动剂

        近年来,尽管对哮喘的发病机制和治疗研究已取得了较大进展,但哮喘的发病率和现患率并没有发生相应的预期性下降,相反一些发达国家和地区的发病率反而在上升。如何切实有效地实施哮喘的预防,逐步降低哮喘的发病率并有效地控制现有哮喘患者的发作,已成为全球刻不容缓的战略任务。所以目前对于哮喘的研究重点已经转移到早期防治方面,从三个不同层面进行。一级预防:旨在防止哮喘前期异常免疫反应的发生,促进肺部和免疫系统的正常发育。二级预防:以具有危险因素的人群为对象,预防哮喘的发生。三级预防(早期干预):在哮喘发病起始立即进行干预,旨在安全地减轻哮喘症状和有效控制发作,同时减轻气道病理性免疫损失和异常修复过程,促进肺部的正常生长发育。总之,哮喘预防的重要性更甚于治疗。
        中医药治疗哮喘已有几千年的经验,取得了较好的疗效。对于哮喘发作期的治疗仍以经方为主导地位,根据脏腑辨证施治为特色。提倡温清并用,肺肾同治,以温肺化饮、补肾纳气、清热宣肺、降逆涤痰法作为哮喘发作期的治疗原则。对于哮喘缓解期的治疗以益肺、健脾、补肾为原则,治疗途径多种多样,如口服中药、穴位贴敷、针灸按摩、穴位注射、穴位埋藏与灌肠等。经多年来的临床实践表明,中医药治疗可以改善哮喘的临床症状,减少哮喘急性发作的次数,使发作程度减轻,延缓哮喘缓解期,推迟复发;同时可以提高机体免疫功能,减少糖皮质激素的用量和及患者对糖皮质激素的依赖性。达到了治疗和三级预防(早期干预)即既病防变,瘥后调摄,防其复发的目标。如何进一步使中医在预防哮喘发生方面发挥更大的作用,是下一步研究的重点。
        二、中医对哮喘的认识
        支气管哮喘在中医属于“哮证”范畴,早在《黄帝内经》已有关于哮喘证候特征的记载,如“喘鸣”、“喘渴”、“喘呼”,隋代巢元方《诸病源候论》名为“呷嗽”,宋代王执中首先提出“哮喘”之名,金元时期朱丹溪始将其作为独立疾病专论成篇。哮喘主要病因病机为内有伏痰,复因外感、饮食、情志、劳倦等诱发,以致痰随气升,气因痰阻,相互搏击气道,而致喉中哮鸣,气息喘促。痰气交阻为本病发病关键。久病则痰、气、瘀互结,肺、脾、肾虚损,致使哮喘反复发作,缠绵难愈。辩证总属邪实正虚,发时以邪实为主,未发以正虚为主。
        (一)哮喘与体质关系
        祖国医学指出:“邪之所凑,其气必虚”,指出任何疾病的产生都有其内在的基础,外因是通过内因发挥作用的。哮喘的发生也是建立在内因基础上的,其中“体质”是内因的重要一环。体质决定了人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。体质的差异现象是先天因素与多种后天因素共同作用,导致整体功能失调的结果。根据哮喘的发病特点及证候表现分析,哮喘患者发病前以特禀体质、气虚体质、阳虚体质、痰湿体质多见。发病后整体功能状态发生改变,可以转化为湿热体质和瘀血体质,总体上表现为邪实或邪实正虚之证。临床上,哮喘患者发病时出现咳嗽、喘息、胸闷、喉中哮鸣音等症状和体征。
        (二)哮喘与脏腑的关系
        哮喘病变主要与肺、脾、肾三脏有关,后期病及于心。
        首先病位在肺,由于先天禀赋不足,脏腑功能失调导致宿痰停聚于肺经,成为哮喘发病的“夙根”。伏痰遇诱因引触时,痰气搏结于气道,导致肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常所致。
        其次与脾肾的关系密切。一、伏痰的产生除肺外,与脾肾有关。伏痰主要因肺不能布散津液,脾不能输化水津,肾不能蒸化水液所致。二、邪盛于肺(哮喘急性发作)的根源在肾、脾。因为肺主气司呼吸,但气的本在肾,肾虚不能纳气,致使上下之气交接失常。《类证治裁》称:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。如出纳升降失常,斯喘作焉。”说明了“肺主气,肾纳气,气出于肺而根于肾”的肺肾之间密切关系。肺是“贮痰之器”,而脾是“生痰之源”,如果脾失健运,则聚液成痰,上阻于肺而引发哮喘。《证治心得》云:“肺为气之主,而脾则肺之母也,脾肺有亏则气化不足,不足则短促而喘。”脾肾中尤以肾气的盛衰对哮喘病有重要作用。临床中医实践中对哮喘患者的辨证常见肾气虚者。
        后期病及于心。中医认为哮喘大发作,或发作呈持续状态时,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者因不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱”危候。
        三、该病防治的KY3H健康保障服务概要
        (一)服务理念
        1、管理风险
        通过建立个体人健康档案,动态辨识、评估及管理个体人健康状态风险。即在罹患哮喘前、哮喘发作中、哮喘控制后三个阶段中,管理哮喘发生、发展和变化的六个风险因素所组成的风险。
        2、三防一(协)治
        针对所有人群,系统维护、提升和改善个体人整体功能状态,实现预防病前病、病中病、病后病,以及(协助)治疗哮喘。
        (1)预防“病前病”——针对未病、欲病之人(健康、亚健康和高危之人),在罹患哮喘前“治其未生、治其未成、治其未发”;(“病前病”指:哮喘“生、成、发”前的整体功能状态失调)
        (2)预防“病中病”——针对已病之人(疾病之人),“治其未传”,并预防和减少医源、药源性疾病;(“病中病”指:哮喘“传、源”所引发的整体功能状态更失调)
        (3)预防“病后病”——针对欲病之人(术后康复之人), “瘥后防复”;(“病后病”指:哮喘痊愈后,“复”所引发的整体功能状态再失调)
        (4)(协助)治疗哮喘——针对已病之人(疾病之人),依靠浙江省中医院的优质医疗资源“既病早治”。
        (二)(哮喘)服务准则
        KY3H健康保障服务(哮喘)防治的准则是:以个体人健康状态(整体功能状态)为基础,以管理哮喘六个风险因素,所组成风险的发生、发展和变化为手段,以系统维护、提升和改善个体人健康状态为目标,提供个体、系统、全程服务。
        1、辨识规范
        辨识规范是指《(哮喘)KY3H个体人健康状态辨识规范》(见表)
        2、健康状态
        健康状态是指三种人的八类状态,即未病之人、欲病之人、已病之人三种;未病之人的健康态、未病态二种状态;欲病之人的轻、中、重三种状态,已病之人的轻、中、重三种状态。(见表)
        3、风险因素
        风险因素是指个体人哮喘发生、发展、变化和转归规律的因素,包括生、成、发、传、复及源六个风险因素。
        4、方法要素
        方法要素是指针对哮喘,管理个体人健康状态风险的诊察、判断、预防、治疗及保险的要点。
        (三)(哮喘)KY3H个体人健康状态辨识规范
        本辨识规范依据中医理论并结合现代医学及其他科学技术,针对哮喘的个体人的整体功能状态。宏观上体现于个体人的体质等;中观上体现于个体人的脏腑、经络、气血、生存质量状态及证侯等;微观上体现于理化参数、组织形态/功能“影像”和高危因素等,由此制定“宏、中、微”三观既相互关联,又各自独立的《(哮喘)KY3H个体人健康状态辨识规范》,并依此进行个体人(服务对象)的健康状态分类和风险评估。其中包括状态评估(三种人八类状态)和风险评估(六个风险因素)。以下简单介绍一下《(哮喘)KY3H个体人健康状态辨识规范》简表:

        四、哮喘防治的KY3H健康保障服务的主要内容
        依据KY3H健康保障服务结构化的服务内容,综合哮喘防治的现状,结合我院的研究和临床实践总结,本着“中医为体、中西兼用”的原则,就有关哮喘病人的健康测评,以及针对哮喘“未病、欲病、已病、瘥后”的不同风险,就管理要点和干预/(协助)治疗的要点,以及有关技术方法作一简要介绍。
        针对“未病、欲病、已病之人”,管理风险的要点分别是:维护、提升和改善其整体功能状态,预防整体功能状态失调、更失调和再失调。干预服务的要点,对“未病和欲病之人”分别是针对不同状态的自助干预、介入干预、文化干预;对“已病之人”,根据诊疗常规,针对不同状态进行以上干预,在此不一一介绍。仅以对哮喘“欲病之人”健康状态风险的管理为例
        (一)哮喘病人的健康测评
        (1)宏观:体质辨识方法。
        对于个体健康状态中体质辨识的方法,主要采用北京中医药大学王琦教授研制的“中医体质分类判定标准”。
        (2)中观:证候及生存质量辨别。
        对于哮喘未病及欲病之人采用据《中医内科学》及相关文献编制的《中医证候量表》、哮喘控制测试(ACT)问卷进行评定。
        (3)微观:采用常规体检与专科体检相结合的方式。
        (二)对哮喘“欲病之人”健康状态风险的管理
        对“欲病之人”—“改善状态,防病前病、病后病”,即改善高危、术后之人失调的整体功能状态(固本培元),管理哮喘“成、发、复”的风险。
        1、管理要点:
        (1)健康体检:定期体检,定期随访,最好半年一次,随访内容主要为肺功能、胸部影像学、血气分析、血IgE等。
        (2)改善“欲病之人”失调的整体功能状态(固本培元)。
        2、干预服务要点:
        (1)自助干预:针对“欲病之人”欲病状态轻、中、重,提供不同的《(哮喘)个体人健康状态风险管理方案》,自主规范生活方式。
        (2)介入干预:
        提供纠正偏颇体质(如特禀质、气虚质、阳虚质、痰湿质)的KY3H体质调理食品等。
        为“欲病之人”调理脏腑功能状态的膏方、贴敷外治及养生功法如练功十八法、太极拳、八段锦、呼吸操等。我院每年开展冬令膏方节,利用膏方能有效促使体质偏颇者恢复健康,增强体质,改善生活质量。
        积极治疗相关疾病。哮喘患者往往伴有过敏性鼻炎及其他过敏性疾病,因此对过敏性鼻炎及其他过敏性疾病进行中西医结合预防和治疗,可防止或减少哮喘的发生。
        哮喘之为病,常易复发。故康复的哮喘患者应长期应用中医为主的综合治疗方案预防复发。
        (3)文化干预:普及“欲病状态”预防哮喘的有关知识,推广中医养生文化和健康生活方式。
        (三)对哮喘“已病之人”(协助)治疗和健康状态风险的管理
        对已病状态(未传和源)的“已病之人”(疾病之人)——“(协助)治疗哮喘(治标),改善状态(治本),防病中病”,即改善“已病之人”失调和更失调的整体功能状态(治本、固本培元),管理哮喘“传和源”的风险。
        (协)治哮喘:协助哮喘危重和患病的个体人就医,治疗哮喘,解除或减轻由哮喘引起的病痛和痛苦(治标)。
        “改善状态”:改善个体人失调的整体功能状态(治本),以及哮喘发病中,“传、源”所引发的整体功能状态更失调(预防和减少由哮喘,以及治疗所引发的系列疾病等)。管理哮喘的“传”、“源”的风险。
        1、治疗要点
        (1)已病之人(轻)
      进行哮喘教育。
        1)教育内容:①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘;②避免触发、诱发因素方法;③哮喘的本质、发病机制;④哮喘长期治疗方法;⑤药物吸入装置及使用方法;⑥自我监测:如何测定、记录、解释哮喘日记内容:症状评分、应用药物、PEF测定,哮喘控制测试(ACT);⑦哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法,如何、何时就医;⑧哮喘防治药物知识;⑨如何根据自我监测结果判定控制水平,选择治疗;⑩心理因素在哮喘发病中的作用。
        2)教育方式:①初诊教育:是最重要的基础教育和启蒙教育,是医患合作关系起始的个体化教育,首先应提供患者诊断信息,了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度,并至少进行以上①至⑥内容教育,预约复诊时间,提供教育材料;②随访教育和评价:是长期管理方法,随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术,评价书面管理计划,理解实施程度,反复提供更新教育材料;③集中教育:定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑;④自学教育:通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行;⑤网络教育:通过中国哮喘联盟网(
www.chinaasthma.net)、全球哮喘防治创议网GINA(www.ginasthma.org)等或互动多媒体技术传播防治信息;⑥互助学习:举办患者防治哮喘经验交流会;⑦定点教育:与社区卫生单位合作,有计划开展社区、患者、公众教育;⑧调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。
      药物治疗:
        a. 发作时治标可用行气、化痰、平喘、止咳之法。缓解期予中医中药健脾、益肺、补肾之法进行治疗,使体质得以改善、维护和提升。
        b. 按需使用短效β2受体激动剂。
        c. 低剂量的吸入激素(ICS)。
        d. 效果不佳时可加用茶碱控释片。
        (2)已病之人(中)
      进行哮喘教育,同上。
      药物治疗:
        a. 发作时治标可用行气、化痰、平喘、止咳、活血化瘀之法。缓解期予中医中药健脾、益肺、补肾之法进行治疗,使体质得以改善、维护和提升。
        b. 吸入中等剂量激素(ICS)和长效β2受体激动剂。
        c. 可加用白三烯调节剂。
        (3)已病之人(重)
      进行哮喘教育。
      药物治疗:
        a. 发作时治标可用行气、化痰、平喘、止咳、活血化瘀之法。阳气暴脱时大补元气,回阳固脱;缓解期予中医中药健脾、益肺、补肾之法进行治疗,使体质得以改善、维护和提升。
        b. 吸入中等剂量激素(ICS)和长效β2受体激动剂。
        c. 静脉滴注糖皮质激素。
        d. 注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡。
        e. 氧疗。
        f. 如病情恶化缺氧不能纠正时,进行无创通气或插管机械通气。
        (四)特色技术和方法
        1、截喘方
        来源:本方为沪上已故名老中医姜春华教授治疗哮喘的经验方。
        组成:由佛耳草﹑老鹳草﹑金荞麦﹑合欢皮﹑防风﹑碧桃干﹑全瓜蒌﹑旋复花等。同时还可根据患者年龄﹑体质的不同,因人制宜在本方中加用黄芪﹑党参﹑灵芝﹑绞股蓝﹑仙灵脾﹑巴戟天等扶正固本类药。
        功效:经反复实践对截止哮喘的复发很有效验。
        2、三子贞元饮
        来源:本方为浙江省中医院已故名老中医魏长春的经验方。
        组成:炙苏子,莱菔子,白芥子,熟地,当归,炙甘草,地骷髅等。
        主治:适用于哮喘缓解期的治疗,也可用于发作期。
        功效:据多年临床应用效果较好。
        3、百令胶囊
        组成:为发酵虫草菌粉
        功能:补肺肾、益精气
        主治:适用于支气管哮喘具有肺肾两虚证的患者。
        用法:口服每次5粒,每天3次。
        4、金水宝、至灵胶囊
        其成分、功效及临床应用均与百令胶囊相似,金水宝口服每次3粒,每天3次。至灵胶囊口服每次4粒,每天3次。
        5、百合固金丸(百合固金口服液)
        组成:生地、熟地、麦冬、百合、芍药、当归、贝母、甘草、玄参、桔梗。
        功能:补肺养阴
        主治:适用于肺肾阴虚喘咳者。
        用法:口服每日2次,每次1丸或1支。
        6、平喘颗粒剂
        来源:浙江省中医院院内制剂,由宋康研制。支撑材料:浙江省中医药管理局课题《平喘颗粒剂在哮喘阶梯治疗中增效作用的研究》,课题负责人为宋康,获浙江省中医药科技进步奖三等奖。
        药物组成:黄芩,七叶一枝花,前胡,补骨脂等
        功能:清肺平喘补肾
        主治:用于哮喘慢性持续期肺热痰伏肾虚证患者
        功效:本方具有良好的平喘、止咳、化痰等作用。临床观察本方可以减少哮喘患者激素用量,增加降级治疗的稳定性和成功率。同时减少哮喘急性发作的次数,降低急性发作时病情的严重程度。
        7、芍甘胶囊
        来源:浙江省中医药院内制剂,由蔡宛如研制。支撑材料:浙江省卫生厅课题《芍甘胶囊止咳平喘作用的实验和临床研究》,课题负责人为蔡宛如,获浙江省中医药科学技术创新奖二等奖。
        药物组成:芍药、甘草等
        功能:止咳平喘
        主治:用于治疗哮喘、支气管炎等具有气急症状者。
        功效:经临床和动物实验发现:提示芍甘胶囊具有良好的止咳平喘和抗炎作用。
        8、温肾益气颗粒(原名夏治一号颗粒)
        来源:浙江省中医院院内制剂,由徐志瑛研制。支撑材料:浙江省卫生厅课题《慢性肺源性心脏病缓解期的“冬病夏治”临床研究》,课题负责人为徐志瑛,获浙江省卫生厅二等奖。
        药物组成:黄芪、重楼等
        功能:益气活血、补肾纳气佐以清热
        主治:用于肾阳虚型的哮喘、慢支、肺气肿、肺心病等症。
        功效:本方不但能明显改善患者喘、咳、痰诸症状,而且能显著改善FEV1、FEV1%、MVV、MMEF、Raw等肺通气功能各项指标,并能增加肺的弥散量,而起到改善动脉血氧分压与血氧饱和度的良好作用。
        9、敷贴膏一号、敷贴膏二号
        功能:益肺、健脾、化痰
        主治:哮喘、过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺病反复发作等。
        功效:本法能增强体质、调节免疫,预防呼吸道感染及抗过敏作用。
        10、体质膏方
        根据不同的体质特点,通过中医理论辨证施治,熬制出适合自身个体的膏滋,能有效促使虚弱者恢复健康,增强体质,改善生活质量。

文章录入:jy03340429    责任编辑:jy03340429 
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