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公共卫生服务包的绩效支付策略
作者:jy033404… 文章来源:医药卫生报 点击数:5001 更新时间:2010-5-19 16:44:57
  国家和省级公共卫生服务经费相继到位后,经费如何使用、如何进行考核才能让资金发挥效益并进而实现公共卫生服务均等化这一目标?焦作市武陟县借助世行贷款/英国赠款“卫十一”项目的实施,通过在试点乡镇购买十项基本公共卫生服务包,对基本公共卫生服务提供和购买的经费支付策略进行了有益探索——
公共卫生服务包的绩效支付策略
——武陟县探索政府购买公共卫生服务机制的透视
本报记者 胡晓军

  每个月的首日,都是武陟县圪垱店乡大成村卫生所村医秦国平开展健康教育服务的日子。5月1日,他刚刚通过发宣传单、集中宣讲的方式,向村民宣讲了手足口病防治知识与注意事项。
  不同于以往自发形成的健康教育行为,自2009年12月起,秦国平在健康教育服务中的一举一动都要被记录在案——目标对象是多少人、宣传有哪些形式、达到了什么样的效果等。这是武陟县在3个乡镇试点健康教育服务时对村医提出的基本要求。
  与健康教育服务一道,从2009年9月起,高血压健康管理、孕产妇健康管理、儿童健康管理、居民健康档案管理、传染病报告与处理、预防接种、老年人健康管理、2型糖尿病健康管理、重性精神疾病管理等10项基本公共卫生服务相继形成服务包,由武陟县“卫十一”项目办向乡镇卫生院统一购买,并根据公共卫生服务效果进行绩效支付。
  由此,武陟县试点的基本公共卫生服务包绩效支付策略拉开帷幕,公共卫生服务干好干坏有了强有力的监督,乡医开展公共卫生服务的积极性也得到了充分发挥。
初衷:质量与效率双重提升
  “35岁以上首诊病人需要测量血压。”这是武陟县乔庙乡马村卫生所诊室墙上的温馨提示。在试点高血压健康管理服务包的该县两个乡镇,这已经成为村医们给病人提供的常规项目。但在过去,由于缺乏投入和机制保障,即使想做这些工作,村医们也感到捉襟见肘。
  作为10项基本公共卫生服务包的先行者,购买高血压健康管理服务包试点启动于2009年9月。武陟县分别与试点乡镇签订合同,要求村医完成高血压病患者筛查、建立管理卡、进行病情分级、定期随访管理、发放宣传资料和患者《自我管理手册》。
  借助于世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目(“卫十一”项目)资金,截至今年4月,武陟县已经将10项国家基本公共卫生服务项目全部列入购买服务内容,全面开展试点工作。
  武陟县“卫十一”项目负责人慕国兴向记者介绍说:“区别于既往的农村公共卫生服务提供模式,我们开展的购买公共卫生服务,旨在解决体制不顺、机制不活、不适应新形势下新农村健康需求的问题,改变基层卫生机构趋利性明显、服务质量不高、效率低下及缺乏长效机制等问题。”
  记者了解到,该县将推行购买服务的基本目标确定为提高公共卫生服务的质量和效率。具体做法是,在方案制定中,将“合同管理+绩效支付”作为核心,县“卫十一”项目办公室与服务提供机构(乡镇卫生院、村卫生所)签订购买某项服务的执行协议(合同),明确双方的权利(职责)和义务、购买内容、质量标准、服务价格、绩效评价内容及标准、支付程序和条件等;县项目办进行定期的绩效评价,根据评价结果和支付程序向服务提供机构进行资金支付。
  圪垱店乡卫生院院长马雪娥向记者表述了在他们身上发生的质量和效率的变化。“10个基本公共卫生服务包的实施使我们认识到,提供基本公共卫生服务也能够获得合理补偿;在服务包开展的同时,我们的门诊量和住院人数明显增加,增强了我们做好公共卫生服务的积极性和主动性。临床医务人员也认识到了开展公共卫生服务的重要性,特别是孕产妇保健、儿童保健等工作中的闭门造车现象得到了纠正。”
购买:需方意识与合同管理
  值得一提的是,为了让基本公共服务包这一制度真正惠及当地民众,从政策制定之初,武陟县就积极吸收基层卫生管理者作为制定购买实施方案的主体。
  在孕产妇保健、儿童保健服务包的实施方案制定中,他们充分发挥武陟县妇幼保健院专家的优势;在传染病防治、预防接种、健康教育等服务包的实施方案制定中,充分发挥武陟县疾病预防控制中心专家的作用,让他们参与操作指南的制定,编制规范化服务要点等。
  慕国兴认为,这就在根子上保证了基本公共卫生服务包适应了当地群众的需求。
  在圪垱店乡岗头村第一卫生所,村医成纯业给记者拿起一叠“高血压防治服务档案”。其中的一份高血压患者管理卡显示,村民成连贵,分别在2009年11月23日、2010年1月19日、2010年3月8日接受随访,管理卡对其用药情况、生活方式指导均进行了记录。
  成纯业说,去年9月4日他们村里组织了首次高血压病筛查,就涉及到了80多人。这次筛查还检查出村民们一些其他病情,比如52岁的成师计,已经有冠心病史3年,还伴随有气管炎。
  乔庙乡卫生院院长赛盛昌告诉记者,他们在对全乡15197名35岁以上群众进行筛查中,发现高血压患者3529名,超过1/5。事实上,选准高血压防治的突破口,无疑正是满足了当前状态下农村群众的需求。
  记者在武陟县卫生局看到的资料显示,截至目前,该县两个试点乡镇共对7220人进行高血压病建档和随访管理,建档合格率94%,并对7198名患者进行了管理分级。
  据了解,武陟县购买公共卫生服务,施行的是以乡镇为中心的总负责制,向乡镇卫生院购买辖区的公共卫生服务,乡镇卫生院组织辖区卫生所提供基本公共卫生服务,并向村卫生室支付报酬。
  这样的基本公共卫生服务包购买程序,第一步,是向各个乡镇卫生院发布招标邀请书,明确每个服务包内容和需要提交申请材料;第二步,收集应答书,初步评选出试点服务机构;第三步,确定试点签订协议,购买方(县“卫十一”项目办)为甲方,服务提供机构(乡镇卫生院)为乙方,合同由双方职责与权利、服务包内容、实施方案和绩效考核标准组成。县项目办按照协议向试点卫生院支付一定的预付款。试点乡镇业余村级服务机构签订执行协议,乡村两级服务机构按照服务内容提供基本公共卫生服务。
支付:成本测算与绩效奖惩
  事实上,对于开展基本公共卫生服务包工作来说,最基础性的工作是做好成本测算。慕国兴说,他们采取的主要方法是“项目流程测算法”,即确定服务流程、测算每个环节的实际成本、服务项目成本累加。
  通过成本测算,武陟县十个基本公共卫生服务包的购买成本(合同成本),在以乡镇为中心的总负责制下,按照人口覆盖计算,人均约为18元,其中乡级成本人均10.9元,村级成本人均7.1元。
  乔庙乡卫生院院长赛盛昌向记者介绍,他们必须按照合同要求开展工作。每一项公共卫生服务包的实施,都要组织相应的技术培训;按照服务包要求,规范提供服务,保留相应工作记录,对村卫生所进行质量监督。县项目办也会对他们进行督导,并走访受益对象。
  根据服务包内容的不同,县项目办委托县疾控中心、县妇幼保健院等专业公共卫生机构或者公共及临床卫生专业技术人员,对服务包的实施情况进行绩效评价。每季度卫生院对卫生所进行绩效评价,确定支付比例和额度;项目办再对乡镇进行绩效评价并公示。县项目办还聘请人大代表、政协委员等组成第三方监督评价小组,每半年从“需方”角度对提供方进行监督。
  根据合同约定,购买服务包的费用支付采取“先行支付、根据绩效评价结果按定期续付”的方式进行。除按规定预付外,县项目办根据绩效评价结果分两次续付。在完成基本目标的前提下,绩效评价得分在应得分85%以上者,向试点乡镇支付应得资金的100%;得分为75%~85%、65%~75%者,分别支付85%、70%。60%~65%的,则不支付资金;60%以下者,还要进行已付资金30%金额的处罚。
  这一基本公共卫生服务购买绩效奖惩策略,带来了多方效应,以高血压防治管理服务包为例,该县将管理对象的血压控制率作为服务包的终极目标,注重结果目标的考核,25648元的高血压筛查补助全额支付给了村医。
  就此,乡村两级卫生组织的服务质量标准和考核支付标准明确了,该干什么清楚了;乡村医生从事公共卫生服务的积极性提高了,开始能够主动进行登记管理和提供通知服务,并获得相应报酬;群众健康保健意识增强了,仅高血压患者在村级医疗机构就诊率就较试点前提高40%。

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